Viite: Lausuntopyyntönne Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet: Työryhmän raportti 31.1.2010. STM:n asettama hanke 058:00/2009
SSLY:n hallitus on käsitellyt työryhmän raporttia ja hallituksen jäsenet ovat keskustelleet ehdotuksesta yhdistyksen jäsenten kanssa. SSLY haluaa kiittää mahdollisuudesta antaa lausuntonsa raportista ja lausuu kunnioittaen seuraavaa:
Yhdistyksen mielestä työryhmän raportti on ansiokas tilannekatsaus nykyongelmiin ja sen esittämät perustellut toimenpideratkaisut ovat kiireellisiä. SSLY kantaa myös huolta erikoislääkärikoulutuksen hallinnollisen järjestelyn ratkaisujen viipymisestä, sillä se koskettaa erityisesti sisätautien erityisalaa ja myös työryhmän raportissa paljon peräänkuulutetun laaja-alaisen osaamisen merkitystä. Sisätautien yhä voimakkaampi eriytyminen suppeammiksi erikoisaloiksi on jo nyt vaikeuttanut merkittävästi päivystyksen järjestelyjä.
Päivystystyöryhmän raportti tulee täten tarpeeseen ja se kiteyttää hyvin päivystystoiminnan ongelmat ja määrittelee ansiokkaasti, mitä päivystyksellä tarkoitetaan. Siinä on kuitenkin kohtia, jotka jäävät epäselviksi, muun muassa akuuttilääketieteen erikoisalan tosiasiallinen sisältö.
Päivystysjärjestelyt ovat epäyhtenäiset. Osin lainsäädännöstäkin johtuen ensihoidon, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen päivystystoiminnot ovat huonosti synkronoidut. Lisääntyvä osa perusterveydenhuollon ja osin myös erikoissairaanhoidon päivystystoiminnasta on välittömien kustannusten säästötoiveissa ja työvoimapulan vuoksi ulkoistettu. Samalla etulinjan päivystys on siirtynyt yhä kokemattomampien ja jatkuvasti vaihtuvien keikkalääkäreiden vastuulle.
Työryhmäraportti virallistaa lääkärikunnan yleisesti tuntemat päivystystyön ongelmapisteet:
1. Päivystävät lääkärit ovat nykyisin varsin kokemattomia. Päivystystä pitäisi saada hoitamaan vakituinen ja kokenut henkilöstö.
2. Päivystykseen hakeutuu potilasryhmiä, joiden hoito ei vaadi päivystystoimia.
3. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyksissä potilaiden tutkiminen ja henkilöstön käyttö ei jakaudu tarkoituksenmukaisesti
4. Sähköiseen sairauskertomusjärjestelmään siirtyminen kangertelee ja aiheuttaa potilastuvallisuusongelmia, koska vasta kehitysvaiheessa olevia ohjelmistoja on keskeneräisinä otettu käyttöön.
Keskussairaalat ja HUS-aluetta lukuun ottamatta myös muut yliopistosairaalat ovat alueensa ainoita tai ainakin keskeisiä sisätautien erikoisalan päivystyspisteitä. Lähes puolet erikoissairaanhoidon päivystykseen tulevista potilaista kuuluu sisätautien erikoisalan vastuulle. Tärkeimmät päivystyspotilasryhmät ovat kardiologiset potilaat (noin puolet sisätautien päivystyspotilaista), infektiot ja gastroenterologiset sairaudet. Iso ryhmä on iäkkäät potilaat, joiden yleistila huononee useimmiten jonkin sisätautien erikoisalaan kuuluvan akuutin sairauden aiheuttamana. Näiden potilaiden oikea-aikainen ja monialainen diagnostiikka ja hoidon aloitus vaativat kliinistä kokemusta, jossa sisätaudeilla on keskeinen rooli.
Koska merkittävä osa sisätautien vuodeosaston potilaista tulee sairaalahoitoon juuri päivystyksen kautta, on oleellisen tärkeää, että alkuvaiheen tutkimus ja hoidon aloitus tapahtuvat tehokkaasti. Tämän takia sisätauteihin erikoistuvien lääkäreiden tai erikoislääkäreiden tulee vastata näiden potilaiden hoidosta myös päivystystilanteessa. Päivystysosastoilla hoitovastuu tulee säilyttää kokeneilla sisätautilääkäreillä, jotta jokaisesta potilaasta tehtävä jatkohoitosuunnitelma olisi mahdollisimman tarkoituksenmukainen.
Sisätautien sairaalapäivystäjällä on vastuullaan päivystyspoliklinikan potilaiden lisäksi myös sairaalassa jo hoidettavana olevat potilaat, joiden hoito on ajoittain erittäin työlästä. Jotta sisätautien päivystys toimisi ilman kohtuutonta ruuhkautumista, on perusterveydenhuollon päivystyksen resurssien oltava riittäviä, jotta potilaita ei lähetettäisi erikoissairaanhoitoon vain puuttuvien diagnostiikka- tai hoitomahdollisuuksien takia. Monissa sairaanhoitopiireissä käytössä olevat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyspisteet ovat osoittautuneet toimiviksi ratkaisuiksi muun muassa laboratorio- ja röntgenpalvelujen saatavuuden sekä monipuolisten konsultaatiomahdollisuuksien ansiosta. Yhteispäivystysyksiköissä voidaan myös aiempaa joustavammin sopia työnjaosta eri potilasryhmien suhteen. Sisätautilääkärien yhdistys kannattaa lämpimästi yhteispäivystyspisteiden perustamista ja niiden toiminnan kehittämistä.
Sisätautien ja muiden alojen erikoislääkärikoulutus
Työryhmämietinnön kohdassa 11.4/2 (s.27) toteamus riittävän osaamisen varmistamisesta konservatiivisten erikoisalojen erikoislääkärikoulutuksessa ei sisällä mitään konkreettista ja jää vaille merkitystä. Käytännössä konservatiivisista aloista sisätauteihin erikoistuvat lääkärit kantavat päävastuun etupäivystyksestä. Etupäivystyksen raskaus on todennäköisesti merkittävin syy nuorten lääkäreiden vähentyneeseen kiinnostukseen erikoistua sisätautien erikoisaloille. On myös huomioitava, että sisätautien ja monien sen eriytyvien alojen erikoislääkäreistä on jo nyt pulaa ja sen ennakoidaan pahenevan jo lähivuosina. Koska näyttää siltä, että sisätautilääkäreiden työpanosta tarvitaan jatkossa enemmän päivystysalueella, se voi saada aikaan työvoimavajetta muussa tärkeässä toiminnassa.
Raskaan etupäivystyksen vastuun jakaminen helpottanee sisätautien erikoisalalle erikoistuvien työtä ja parantanee rekrytointimahdollisuuksia. Vastuun jakaminen voidaan toteuttaa samanaikaisten päivystäjien määrää lisäämällä päivystyspisteiden keskittämisen kautta tai päivystysvuoroja lyhentämällä. Erilaisin työjärjestelyin on myös saatu päivystyksen toimivuutta parannettua ja samalla päivystäjien työn rasittavuutta vähennettyä. Esimerkiksi Tampereen yliopistollisessa sairaalassa sisätautien etupäivystys on arkisin ympäri vuorokauden sisätautien erikoislääkäreiden muodostaman päivystysringin vastuulla ja Oulun yliopistollisessa sairaalassa erikoistuvien lääkäreiden päivystykset on keskitetty kuuden viikon jaksoille, joiden välissä päivystyksiä ei ole. SSLY kannattaa erilaisten päivystysmallien kehittämistä, jotta päivystystyö tulisi vähemmän raskaaksi ja sitä kautta houkuttelevammaksi.
Akuuttilääketieteen erikoisala
Kyseisen erikoisalan toiminnallinen luonne jää mietinnössä epäselväksi. Akuuttilääketieteen erikoisalan perustamista on ilmeisesti ajateltu jonkinlaisena yleislääkkeenä keskeisiin päivystysalan ongelmiin. Ilmeisesti työryhmän mallina on ollut UEMS:n European Curriculum for Emergency Medicine (A document of the EuSEM Task Force on Curriculum approved by the Council of the European Society for Emergency Medicine and by the UEMS Multidisciplinary Joint Committee on Emergency Medicine Final Draft January 2009). SSLY:n mielestä Suomen kokoisessa maassa ei ole realistista kouluttaa kaikkien erikoisalojen päivystysten osaajia, jotka hoitaisivat käytännössä suurimman osan ensilinjan päivystyksestä. Tällaiselle alalle tuskin hakeutuisi riittävästi lääkäreitä ja uusien virkojen perustamiseen nykyoloissa tuskin lienee mahdollisuuksia. SSLY näkee akuuttilääketieteen erikoislääkärit lähinnä isojen päivystysyksikköjen vetäjinä ja hallinnollisina esimiehinä sekä päivystystoiminnan kehittäjinä ja koordinoijina, jossa heillä olisi varmasti paljon annettavaa hieman samaan tapaan kuin geriatrit toimivat vanhustenhoidossa.
Iäkkäät potilaat ja päihdeongelmaiset
Vanhustenhoidon tehostaminen työryhmän ehdottamalla tavalla on erittäin kannatettava. Näiden asioiden puutteellinen koordinaatio aiheuttaa nykyisin aivan turhaa ruuhkaa ensiapuun. Myös mielenterveyspotilaiden ja päihdepotilaiden akuuttia hoitoa koskevat toimenpide-ehdotukset työryhmän kannanotossa ovat erinomaisia ja kannatettavia. Päihteiden käyttäjät kuormittavat tavattoman paljon päivystyksen resursseja.
ST-nousuinfarktipotilaat
On tärkeää että akuutin infarktin vakavimmassa muodossa, jossa suoni on tukossa, pyritään mahdollisimman tehokkaaseen hoitoon. Ensisijainen ja tavoiteltavin hoitomuoto on pallolaajennus, jonka ympärivuorokautista saatavuutta tulee parantaa. Jos pallolaajennushoitoa ei ole riittävän nopeasti saatavilla, hoitona on edelleen trombolyysi. Ympärivuorokautisen kardiologipäivystyksen järjestäminen on kallista ja edellyttää, että yksikössä on työssä vähintään seitsemän kokenutta kardiologia. On myös huomioitava, että viime vuosikymmenen aikana näiden ST-nousuinfarktien lukumäärä on vähentynyt, mikä entisestään nostaa potilaskohtaisia kustannuksia. Toisaalta tehokkaan hoidon viivästyminen voi aiheuttaa potilaan menehtymisen tai pysyviä ja vaikeita komplikaatioita. Käytännössä kardiologipäivystyksen järjestäminen olisi mahdollista vain yliopistosairaaloissa. Keskussairaalatasolla kardiologipäivystyksen järjestäminen ei välttämättä ole tarkoituksenmukaista tai mahdollistakaan. Näissä yksiköissä voidaan mahdollisuuksien mukaan tehdä kiireellisiä sydäntutkimuksia hätätyönä.
Yhteenveto:
SSLY pitää ehdotuksen toimenpiteitä pääsääntöisesti kannatettavina. Samalla SSLY toivoo erikoislääkärikoulutuksen hallinnollisten järjestelyjen pikaista ratkaisua. Akuuttilääketieteen erikoisalan aseman SSLY näkee lähinnä hallinnollisena ja koordinoivana. Sisätautiosaamista tarvitaan tulevaisuudessakin päivystyksen etulinjassa. Työryhmän kysymykseen, onko tarvetta säädellä päivystysjärjestelyitä keskushallinnon ohjeistuksella tai säädöksillä, SSLY toteaa, että ilman keskushallinnon ohjausta työryhmän ehdotuksien toteutuminen on epätodennäköistä. Meillä on esimerkkejä hyvin toimivista ja innovatiivisista päivystysjärjestelyistä.
SSLY:n hallituksen puolesta
Leo Niskanen, pj Harri Hyppölä, sihteeri